1
BAŞVURU FORMU
GENEL AÇIKLAMALAR
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak
tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), KVK
Kanunu’un 11’inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde
bulunma hakkı tanınmıştır.
KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan
Şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel
Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza
iletilmesi gerekmektedir.
Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;
Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile,
Noter vasıtasıyla,
Başvuru Sahibi’nce 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan “güvenli
elektronik imza” ile imzalanarak Şirket kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek
suretiyle,
tarafımıza iletilebilecektir.
Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru
kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.
Başvuru Yöntemi
Başvurunun Yapılacağı Adres
Başvuru Gönderiminde
Belirtilecek Bilgi
Şahsen Başvuru
(Başvuru sahibinin
bizzat gelerek
kimliğini tevsik edici
belge ile başvurması)
Barbaros Mah. Lale Sk. My
Office İş Mrk. No:2/13 34750
Ataşehir / İstanbul
Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin
Korunması Kanunu Kapsamında
Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Noter
vasıtasıyla tebligat
Barbaros Mah. Lale Sk. My
Office İş Mrk. No:2/13 34750
Ataşehir / İstanbul
Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin
Korunması Kanunu Kapsamında
Bilgi Talebi” yazılacaktır.
“Güvenli elektronik
imza” ile
imzalanarak Kayıtlı
Elektronik Posta
(KEP) Yoluyla
E-posta’nın konu kısmına “Kişisel
Verilerin Korunması Kanunu
Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Ayrıca, Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden
de başvuruların ne şekilde alınacağı Şirketimizce duyurulacaktır.
2
Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası
gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde
yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesi hükmü gereğince
yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.
A. Başvuru Sahibi iletişim bilgileri:
İsim:
Soy isim:
TC Kimlik
Numarası:
Telefon Numarası:
E-posta:
(Belirtmeniz halinde
size daha hızlı yanıt
verebileceğiz.)
Adres:
B. Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski
çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar gibi)
☐ Müşteri
☐ Ziyaretçi
Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz
Birim:………………….…………………………………………………………
Konu:
……………………………………..…………………………………….……………...……
……………………………………………
3
☐ Eski Çalışanım
Çalıştığım Yıllar :
………………………………………….
☐ Diğer:
…………………………………………
…………..
4
C. Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:
…………………..…………….……………………………….……………………………….…
……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
…………………..…………….……………………………….……………………………….…
……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
D. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
Adresime gönderilmesini istiyorum.
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
(E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
Elden teslim almak istiyorum.
(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi
olması gerekmektedir.)
İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından
işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni
süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri
5
paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel
verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak
ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar.
Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel
olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya
da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.
Başvuru Sahibi (Kişisel Veri
Sahibi) Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :